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28/05/2018
Catégorie : General
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Le Projet de soin individualisé

Le projet de soin individualisé s’inscrit contre les enfermements inhérents à la maladie mentale et son corollaire d’exclusion et de chronicisation, trop souvent renforcé par les réponses institutionnelles globalisantes et dépersonnalisantes. Centré sur la personne appréhendée dans sa globalité, il privilégie les réponses individualisées car individuantes et appelle la responsabilisation plutôt que la dépendance. Répondant au principe de rationalisation des soins, il engage la mutualisation des moyens en interne et l’optimisation des synergies d’un réseau externe constitué de partenaires spécifiques concourant aux objectifs définis afin de rendre « satisfaisant » le parcours de soin de chaque patient.

Elaboré de façon contractuelle avec le patient, il s'organise, se coordonne et s’accompagne par les différents acteurs de l’équipe pluridisciplinaire et utilise le réseau de partenaires extérieurs. Ce projet est régulièrement réévalué et ajusté tant du fait de la clinique que de la pertinence des outils institutionnels mis en œuvre.

Ce parcours de soin peut s’illustrer comme suit :

a) L’admission

La demande d'admission nous est adressée le plus souvent par les professionnels de santé de la région, et plus particulièrement du département. Quelle qu'en soit l'origine, une adresse médicale est nécessaire.

Cette demande est évaluée dans le cadre d'une commission médicale d'admission, afin d'apprécier la pertinence de nos capacités de réponse, la prise en compte de contre indication, le dispositif le plus adapté : accueil St Selve, unité des Gants, résidence thérapeutique Marc Blanc, voire proposition de temps partiels ou « stratégie » de mise en lien dans l’attente d’une admission si nécessaire, ou réorientation.

Il est proposé en préalable une rencontre médicale avec visite des lieux afin d'apprécier la situation clinique, d'approfondir le contexte et surtout de permettre au patient de se prononcer sur ses motivations et de lui donner matière à réflexion avant un engagement indispensable à toute prise en charge. A cette occasion un livret d'accueil lui est remis (organisation des soins, droits des malades, règlement intérieur...) et s’engagent les démarches administratives nécessaires (accord de prise en charge, situation sociale…).

Après accord de sa part, l'accueil du patient est organisé sous forme de séjour de visite afin de lui permettre de préciser ses attentes, de faire l'expérience du quotidien avec les autres résidents et de rencontrer l'équipe pluridisciplinaire.

Cet accueil est l'occasion des premiers contacts avec l'entourage, familial ou autre, préalable d'un travail avec les familles lorsqu’il est possible, dans tous les cas soucieux de l'environnement socio affectif de chacun.

C'est dans ce contexte que le projet individualisé est élaboré, fruit de la collaboration du patient, de chaque intervenant spécialisé et du médecin.

Ces modalités préalables à l’admission permettent un accueil contractualisé, mis en place dès que nos capacités d'accueil le permettent. Dans le cas d’un délai d’attente trop long, nous maintenons ces liens avec le patient à l’occasion de rendez-vous réguliers, en renouvelant de brefs séjours de visite selon nos possibilités, ou en proposant un accueil de jour centré sur des activités thérapeutiques précises.

Un lien de travail maintenu avec nos partenaires d’amont, selon un dispositif chaque fois spécifique permet une adaptation des soins (hospitalisation par ex.) si cela s'avérait nécessaire dans un souci de continuité et de rationalisation des soins.


b) Le séjour

Durant le séjour, la continuité des soins est assurée au niveau des équipes, chacun dans sa spécificité, par une permanence 24h/24 dans le quotidien, et des propositions claires de rencontres médicales assorties d'un système d'astreinte.

Le travail d'équipe fait trace dans le dossier du patient, en voie d'informatisation à ce jour; ce dossier met en évidence, dans le respect d'une stricte confidentialité, le travail d'évaluation de chaque acteur du soin : soins et accompagnements infirmiers spécifiques, gestes techniques, actions éducatives et leurs corollaires en matière de soins de réhabilitation.

Il rend compte du travail de coordination, d’échange, de réflexion qui fait la spécificité et la pertinence des soins institutionnels qui s'étayent d'un partenariat pluridisciplinaire, où chacun apporte sa compétence spécifique.

Le projet de soin individualisé du patient est régulièrement évalué avec lui et les différents professionnels afin de lui garder sa pertinence et proposer les actions les plus adaptées (activités d’ateliers, expériences de vie sociale, ARL, EHS, stages). Ces temps évaluatifs, appelés synthèses, peuvent donner lieu à une orientation différente vers une autre structure de l'établissement si cela s'avère plus adéquat, mettant en œuvre la nécessaire mise en commun des moyens humains et matériels.

Il est à préciser que les activités sont accessibles à tous les patients quel que soit leur lieu de séjour, une navette pluriquotidienne fonctionnant entre Bordeaux et le centre de St Selve, permettant à chacun de participer à des rencontres selon les propositions.

c) Des propositions diversifiées

Durant sa prise en charge, il est proposé à chaque patient, selon ses besoins, après bilan médical et évaluation dite diagnostic de réhabilitation, des soins personnalisés, en accord avec la charte du patient hospitalisé soulignant confidentialité et information « éclairée » ; les patients désignant les personnes qu'il souhaite voir informées.

Ces soins consistent en :

• La poursuite des thérapeutiques psychotropes voire leur optimisation dans le sens des consensus les meilleurs en vigueur ; une information la plus claire possible sur ceux ci (individuelle, en groupe d'échange et de réflexion, avec des supports variés), dans le souci d'une observance éclairée n'omettant pas les effets indésirables, les aléas divers, les engageant vers une juste revendication du meilleur rapport efficacité/qualité de vie.

• Des entretiens individualisés avec psychiatre, psychothérapeute,

• Des entretiens et des accompagnements infirmiers et éducatifs personnalisés ou en petits groupes, pour soutenir :

- Un travail de remise en lien avec le tissu social, familial, affectif au sens large dont on connaît la mise à mal lors des souffrances psychiques,

- Un travail de réhabilitation dont le contenu est divers, sujet à modification selon les activités ou ateliers proposés.

 

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